Las contingencias protegidas, la asistencia sanitaria y la incapacidad temporal de los mutualistas

El artículo 15.2 declara incompatible el reconocimiento o el mantenimiento por MUFACE de la condición de beneficiario a cargo con la de asegurado o beneficiario de la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud reconocida por otro organismo. No hay elección consulta a consulta ni excepción por cotizar aparte: se es beneficiario de una vía o de la otra.

La regla del artículo 15.3 es que MUFACE no presta asistencia a su cargo a los familiares sin la condición de beneficiario reconocida, pero exceptúa al recién nacido de madre mutualista o beneficiaria, y los casos de adopción o acogimiento, durante los primeros quince días desde el parto (o desde la resolución de acogimiento o adopción). Ni un mes, ni lo que dure el permiso: quince días.

Según el artículo 19.5, MUFACE decide si hace o no esos reconocimientos (son potestativos), pero si los hace, su resultado vincula la concesión o la denegación de las licencias y de sus prórrogas. Las dos mitades importan: ni son obligatorios, ni su resultado es un mero informe.

El artículo 19.3 atribuye la concesión de las licencias y sus prórrogas a los órganos administrativos con competencia en materias de gestión de personal, que pueden pedir asesoramiento facultativo. MUFACE no las concede: controla y sigue la situación con sus Unidades Médicas de Seguimiento (art. 19.4), cuyos reconocimientos vinculan la decisión (art. 19.5), pero quien la dicta es el órgano de personal.

El artículo 11 enumera cinco contingencias: la necesidad de asistencia sanitaria, la incapacidad temporal, la incapacidad permanente, las cargas familiares y la situación especial de incapacidad temporal por donación de órganos o tejidos. El desempleo no está, y tampoco la jubilación ni la muerte y la supervivencia: esas pensiones no son del mutualismo, sino de Clases Pasivas o, para quien ingresó desde el 1 de enero de 2011, del Régimen General (art. 2).

El artículo 12.2 no deja elegir la forma de pago: las prestaciones reconocidas que exijan un pago económico al mutualista o a sus beneficiarios se abonan «únicamente» en una cuenta corriente o libreta ordinaria abierta a su nombre. No vale una cuenta de otra persona, ni el cheque, ni el efectivo.

Desde el cuarto mes, el artículo 21.1.b) le da las retribuciones básicas, la prestación por hijo a cargo, en su caso, y un subsidio por incapacidad temporal a cargo de MUFACE. Haber ingresado en 2016 solo la lleva al Régimen General a efectos de pensiones (art. 2.2): para la incapacidad temporal sigue en el mutualismo. Que MUFACE pueda encomendar al órgano la gestión del pago (art. 21.4) no cambia a cargo de quién corre.

El artículo 16.b) dice que los beneficiarios participan pagando una cantidad porcentual por receta o, en su caso, por medicamento, y remite al reglamento para fijarla. No es gratuita ni una cuota fija, y el porcentaje no lo pone la ley de presupuestos de cada año: lo determina el reglamento.

El artículo 17.1 permite a MUFACE dar la asistencia directamente o por concierto con entidades o establecimientos públicos o privados, y dice que esos conciertos se establecerán «preferentemente con instituciones de la Seguridad Social». Que muchos mutualistas acaben eligiendo una entidad de seguro privada es cómo funcionan los conciertos, no la preferencia que fija la ley.

El artículo 18.1, en la redacción que rige desde el 3 de marzo de 2025, llama situación especial de incapacidad temporal a la del donante de órganos o tejidos para su trasplante. El periodo de observación por enfermedad profesional es un estado que determina la incapacidad temporal ordinaria (primer párrafo del mismo apartado); el riesgo durante la lactancia tiene su propio artículo 22, que lo equipara a la incapacidad temporal por enfermedad profesional; y quien no puede reincorporarse al acabar el permiso por parto empieza las licencias de incapacidad temporal ordinaria (art. 18.2).

El artículo 17.2 establece que MUFACE no abona los gastos cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, usa servicios médicos distintos de los asignados, «a no ser en los casos que se establezcan» en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo. La regla es no pagar, pero no es absoluta: el reglamento fija las excepciones. Tampoco hay reembolso hasta el coste de lo asignado.

El artículo 21.5 no fija un plazo propio: remite al plazo máximo de duración del Régimen General, incluido el de prórroga de efectos, contado desde el inicio de la incapacidad temporal. Ni doce ni veinticuatro meses están en este artículo. Las Unidades Médicas de Seguimiento controlan la situación (art. 19.4), pero no extinguen el derecho.

El artículo 21.1.b) da la mayor de dos cantidades, ambas del tercer mes de licencia: el 80 % de las retribuciones básicas (sueldo, trienios y grado, en su caso) incrementadas en la sexta parte de una paga extraordinaria, o el 75 % de las complementarias. No se suman, no se toma la menor, y los porcentajes no van cruzados. La cuantía es fija e invariable mientras dure la incapacidad.

El artículo 21.3 pone el tope: la suma de lo que paga el órgano y del subsidio no puede exceder de las percepciones del tercer mes de licencia. El primer mes era la referencia de la redacción anterior a 2009; hoy todo el cálculo del artículo 21 se hace sobre el tercer mes.

El artículo 22.1 equipara el riesgo durante el embarazo y durante la lactancia natural de hijos menores de nueve meses a la incapacidad temporal derivada de enfermedad profesional, y de ahí saca la consecuencia: no requieren periodo de carencia. No es la enfermedad común, ni un permiso, ni la situación especial del artículo 18, que es la de los donantes de órganos.

El artículo 14 cubre con la asistencia sanitaria la enfermedad común o profesional y las lesiones por accidente común o en acto de servicio. Un accidente de esquí en vacaciones es un accidente común, y está cubierto. El acto de servicio importa para otras prestaciones (la indemnización por lesiones del art. 12.1.e), no para recibir asistencia; y la asistencia no depende de que haya licencia por enfermedad.